שם פרטי:
שם משפחה:
כתובת מלאה (ישוב, רחוב, בית):
מייל:
טלפון נייד:
יחידה (במלחמת יום כיפור):
שירתי/משרת בחיל התותחנים ביחידה:
אחר (לכל מי שלא שייך לתותחנים):
דרגה:
כמות משתתפים:
משפחה שכולה (שם החלל):
הערות:
מעוניין לתרום \ לתת חסות לעצרת
מעוניין לתרום \ לתת חסות לעצרת
שלח